Cotação Seguro Automóveis

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Dados Pessoais

Proprietário do veículo: Nome:: CPF: E-mail: Telefone: Cidade: Estado:

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Condutor Principal:: Data de Nascimento do Condutor Principal:: Estado Civil:: Sexo: Masculino Feminino Tempo de Habilitação: Já é cliente Romap ? Sim Nao

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Novo Renovação Preencha somente em caso de Renovação. Seguradora atual: Bônus da apolice vigente: Teve sinistro?Quantos?

Informações Sobre o Veículo

Placa: Chassi: Marca: Modelo: Ano modelo: Número de portas: 0 km: SIM NÃO Tipo Combustível: Gasolina Álcool Flex Diesel Outros Opcionais: Alarme: Ar condicionado: Direção Hidráulica: Vidros e Travas elétricas: Air bag : Freios ABS: Bancos de Couro: Teto solar: Cambio automático/Semi automático:

Informações Extras

Empresa: Funcionário da UFU? Sim Não O segurado é filho(a) ou conjugue de funcionário da UFU? Sim Não Funcionário da Algar? Sim Não O segurado é filho(a) ou conjugue de funcionário da Algar? Sim Não Utilização: Lazer, ir e voltar ao trabalho? Instrumento de Trabalho Média km percorridos mensalmente: KM Região de tráfego: CEP da região onde o veículo trafega habitualmente: Estacionamento Fechado: Casa: Dia: Noite: Não Utiliza: Escola: Dia: Noite: Não Utiliza: Trabalho: Dia: Noite: Não Utiliza:

Informações Complementares

Quantos veículos possui em sua residência: Outros Condutores Habituais:

Nome: Data de Nasc: Estado Civil: Sexo: Dias utilização:

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Uberlândia - MG

Av. Rondon Pacheco, 4105, Cazeca

CEP: 38400-050

Uberlândia - MG

(34) 3253-5000

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